Bemærk alle felter med * skal udfyldes.
Navn*E-mail* Telefonnummer*Fødselsdato*Adresse*Postnummer*By*Upload et billede af dit sygesikringskort*For at verificere din identitet, beder vi dig uploade et billede af dit sygesikringskort. Såfremt du godkendes til et legat, udbetales legatet til din nem-konto. Når din ansøgning er færdigbehandlet, slettes din ansøgning igen.Hjemmeboende børn under 18 årFødselsdato Barnets navn Fødselsdato Barnets navn Fødselsdato Barnets navn Fødselsdato Barnets navn Fødselsdato Barnets navn Fødselsdato Her beskrives, hvad der søges legat til og begrundelse for at søgeBeløb der søges*IndtægterLønudbetaling*omregnet pr. månedPension / Dagpenge / Sygedagpenge*omregnet pr. månedKontanthjælp / Bistand / Revalidering / SU*omregnet pr. månedBoligydelse / Boligsikring*omregnet pr. månedBørnebidrag (F)*omregnet pr. månedBørnetilskud*omregnet pr. månedBørnefamilieydelse (S)*omregnet pr. månedATP eller andre indtægter*Skriv artenATP eller andre indtægter*omregnet pr. månedIndtægter i altUdregnes automatiskUdgifterBrutto-Husleje / Varme / Vand / Vask / Fællesudgifter m.m.*omregnet pr. månedEl / Gas*omregnet pr. månedFagforening & A-kasse bidrag*omregnet pr. månedInternet & Bredbånd / Telefon / Mobil telefon*omregnet pr. månedSygesikring Danmark / Indboforsikring / Ulykkesforsikring m.fl.*omregnet pr. månedInstitutionsplads / Fritidshjem / Klubaktiviteter*omregnet pr. månedLeje af: Vaskemaskine / Køleskab / TV / Video / PC m.m.*omregnet pr. månedTv- & Radiolicens / Antenne abonnement*omregnet pr. månedTandlæge / Kontaktlinser / Fitness / Sportsaktiviteter m.m.*omregnet pr. månedBanklånFormålRestgældMånedlig ydelseAndet lånFormålRestgældMånedlig ydelseKontokortFormålRestgældMånedlig ydelseMedicinudgifter: egen / børn*omregnet pr. månedBuskort / Togkort: egen / børn*omregnet pr. månedAndre udgifterSkriv artenAndre udgifteromregnet pr. månedUdgifter i altUdregnes automatiskVedlæg evt. dokumentVedlæg evt. dokumentVedlæg evt. dokumentVedlæg evt. dokumentVedlæg evt. dokument
